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治疗【失眠】及【郁证】常用思路及处方(学习资料留存)

发布日期:2025-10-08 21:09    点击次数:149
失眠的病因

情志失调:忧思郁怒(肝郁化火)、惊恐(心虚胆怯)

饮食不节:过食肥甘厚味(胃不和则卧不安)

体虚久病: 心脾两虚、肝肾阴虚

劳逸失调:过度劳累或久坐少动

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不寐的 病机 核心病机: 阳盛阴衰,阴阳失交阴虚不能纳阳(虚证)阳盛不得入于阴(实证)烦躁,阳体上亢涉及脏腑:心(主神明)、肝(藏魂)、脾(气血生化)、肾(藏精)

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病理变化 总属阳盛阴衰,阴阳失交。正常人的入睡,为阴阳相交,阴阳相互协调,处于相对静的状态。若营血不足,阴虚不能纳阳,或邪气扰乱,阳盛不能入于阴,则可导致阴阳失交而失眠。心主神明,神安则寐,神不安则不寐。不寐的基本病机主要是阳盛阴衰,阴阳失交,阳不入阴,以致心神失养或心神不宁。病机关键是神失所主,心神不安。心神赖血奉养,而血来源于水谷精微所化生,血受藏于肝,经摄于脾,化而为精,内藏于肾,肾精上承于心,心气下交于肾,水火相济,神志安宁,所以失眠与心肾肝脾及阴血不足有关。

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若心脾两虚,生化之源不足,血虚不能上奉于心,心失所养,致心神不安

若阴虚火旺,肾精耗伤,水不济火,心阳独亢,心阴渐耗,虚火扰神,阳不人阴,心神不安, 因而不寐;

若心火炽盛, 肝郁化火,痰热内扰,均能扰动心神,使心血不静,阴阳失调,营卫失和,阳不人阴,心神不安而不寐

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病位与病理性质

病位:主要在心,与肝、脾、肾密切相关病理性质- 实证:肝火、痰热、食滞扰动心神- 虚证:心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺

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辨证要点 

辨虚实

- 实证:病程短,心烦易怒,舌红苔黄腻﹣虚证:病程长,心悸健忘,舌淡苔薄

辨脏腑

﹣肝:急躁易怒,口苦目赤﹣心脾:心悸乏力,纳差便溏- 肾:腰膝酸软,五心烦热

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治疗原则 调和阴阳,补虚泻实- 实证:疏肝泻火、化痰清热- 虚证:补益心脾、滋阴降火

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①血虚失眠——酸枣仁汤【酸枣仁汤】酸枣仁(炒)60克,甘草6克,知母、茯苓、川芎各9克(临床也经常把小柴胡加酸枣仁汤合用)主要针对的是肝血不足、阴虚内热引起的虚烦失眠、心悸不安【方歌】酸枣仁汤治失眠川芎知母茯苓煎《金匮要略》中的经典安神方——酸枣仁汤,具有养血安神、清热除烦之效。【方义】- 酸枣仁(炒):君药,养血补肝、宁心安神- 川芎 :调肝血、疏肝气(防酸枣仁滋腻滞气)- 知母 :清热滋阴,除虚烦- 茯苓 : 健脾宁心,助酸枣仁安神- 甘草:调和诸药,缓急和中【核心功效】:养血安神,清热除烦【适应症】  - 虚劳虚烦不得眠(肝血不足,阴虚内热型失眠)  - 心悸盗汗、头目眩晕  - 口干咽燥,舌红少苔,脉细弦【现代应用】1. 失眠症:对更年期失眠、焦虑性失眠、神经衰弱属肝血虚者效佳。2. 自主神经紊乱:伴心悸、多汗、烦躁者。3. 围绝经期综合征:潮热失眠属阴虚内热者。【辨证要点】:需有肝血不足兼虚热表现(舌红少苔、脉细弦),单纯心脾两虚或痰热失眠不宜。【加减建议】  - 阴虚甚加麦冬、生地;  - 心悸重加龙骨、牡蛎;  - 兼脾虚加白术、党参。【禁忌】湿热盛、实火失眠忌用;孕妇慎用川芎。【煎服法】1. 酸枣仁捣碎先煎30分钟,再入余药同煎20分钟。(㊙️真酸枣仁可以减少至15g,也可打粉随餐后服用,避免刺激胃)2. 分2次温服(睡前1小时服1次)。此方体现了“补肝体、助肝用”的配伍思想,现代研究证实其可调节GABA受体改善睡眠。

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《金匮要略·血痹虚劳病》:'虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁汤证的前提为'虚劳',是由心肝阴虚血燥而引起的,表现为'虚烦不得眠'。'虚烦'是指心中郁郁而烦,特别是夜间,心中常因烦乱而不宁。故仲景先师用酸枣仁养血而补心肝之体;川芎调畅气血而顺心肝之用,二者一收一散,阴阳合一。知母养阴清热,宁心安神,使水足而神自宁,火清而魂自安。

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②吃饭少睡不好 ——归脾丸【归脾丸】党参、白术、茯神、炙甘草、黄芪、龙眼肉、当归、酸枣仁、木香、远志等10味药组成归脾丸是常用中成药,可以治疗心脾两虚型失眠主要表现为失眠多梦,醒后不易入睡,吃饭少,睡不好等。本方原载于宋.严用和的《济生方》治思虑过度,劳伤心脾,健忘怔忡之证。心脾同治,重在补脾:气血并补,重在补气。本方为补益心脾之常用方。以气短乏力,心悸失眠,或便血崩漏,舌淡,脉细弱为辨证要点。【女性月经四五天一直淋漓不尽可以用】

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③越累越睡不着 ——柏子养心丸【方歌】柏子养心芪术参,苓归芎芍桂枣仁;半夏远志甘五味,心寒血虚此方珍。【柏子养心丸】柏子仁四两(12g) 枸杞子三两(9g) 麦门冬 当归 石菖蒲 茯神各一两(各5g) 玄参 熟地黄各二两(各6g) 甘草五钱(5g)(注:此方黄芪换了玄参)【煎服法】蜜丸,梧桐子大,每服四五十丸(9g)【功 用】养心安神,滋阴补肾【主治】阴血亏虚、心肾失调之精神恍惚,惊悸怔忡,夜寐多梦,健忘盗汗,舌红少苔,脉细而数。次方针对有些人越累越睡不着,适合用柏子养心丸调理。柏子养心丸中有黄芪、熟地黄、枸杞子,以滋补为主。此方阳盛滋阴,适合男人们工做压力大睡不着用。

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④想太多睡不着 ——天王补心丹【天王补心丹】《校注妇人良方》人参去芦、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志各五钱(各5g);当归酒浸、五味子、麦门冬(去心)、天门冬、柏子仁、酸枣仁(炒)各一两(9g)生地黄四两(12g)【用法】上为末,炼蜜为丸,如梧桐子大,用朱砂为衣,每服二三十丸(6~9g),临卧,竹叶煎汤送下(现代用法:上药共为细末,炼蜜为小丸,用朱砂水飞9~15g为衣,每服6~9g,温开水送下,或竹叶煎汤送服;亦可作汤剂,水煎服)【功用】滋阴养血,补心安神。此方更侧重阴虚,特别是年老的,一晚上睡不着,心肾阴虚生虚热。【方歌】天王补心柏枣仁,二冬生地当归身,三生桔梗朱砂味,远志茯苓共养神。

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【主治】阴虚血少,神志不安证。心悸怔忡,虚烦失眠,神疲健忘,或梦遗,手足心热,口舌生疮,大便干结,舌红少苔,脉细数。【证治机理】本证乃心肾两亏,阴血虚少,虚大内扰所致①阴虚血少,心失所养:故心悸失眠、神疲健忘:②阴虚生内热,虚火内扰:则手足心热、虚烦、遗精、口舌生疮;③虚火下扰,津液受灼:则大便干结。④舌红少苔,脉细数:是阴虚内热之征。【治法】 治当滋补心肾之阴血,清其虚热以安心神思虑太过导致的失眠比较常见注意!各种症型的失眠都可能伴有健忘、神疲乏力、心悸菩症状,只有同时伴有心热、舌红少苔等阴虚内热的症状才最适合吃天王补心丹!

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⑤烦躁失眠——黄连阿胶汤

当出现心火旺、舌尖疼、脾气大、晚上烦躁睡不着等症状的时候,适合用黄连阿胶汤来调理。【黄连阿胶汤】黄连12克、阿胶(烊化)9克、鸡蛋黄2枚、黄芩12克、白芍18克有滋阴清热、安神定悸的作用。《伤寒论》第303条:'少阴病,得之二三日,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之。'少阴者,心肾也。正常生理状态下,心火下交于肾水,肾水上交于心火;水火既济,心肾交通,何患之有!今邪入少阴二三日以上,化热之时也。热邪伤及肾阴,使肾水不能上济心火,形成阴虚于下,阳亢于上,故而心中烦不得卧。仲景先师取阿胶、鸡子黄、白芍养血救阴;黄连、黄芩旨在泻火,使阴复火降,水火既济,心肾交泰,烦除而卧安。

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⑥脾肾虚失眠——枸杞丸【枸杞丸】巴戟天(水浸去心)、五味子、枸杞子、肉苁蓉菊花各适量,炼蜜丸而成【制法】上为细末,炼蜜和丸,如梧桐子大【功效与作用】补肝肾,明眼目。治眼目昏暗【用法用量】每服20丸,空腹时用酒送下【适用】年老体弱、脾肾亏虚的老年人出现失眠,建议服用枸杞丸。既补气,又补肾阴肾阳,能整体调节以帮助睡眠。

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临证参考 不寐一病除部分病程短,病情单纯者治疗较易外,大多病程较长,病情复杂虽虚证居多,虚实夹杂亦不少,临床上要细查病因,分清虚实的主次,灵活施治,注意调整脏腑气血阴阳如补益心脾,应佐以少量醒脾运脾药,以防碍脾;滋阴降火,交通心肾,其引火归原的肉桂用量宜轻;益气镇惊,常须健脾,慎用滋阴之剂;疏肝泻热,注意养血柔肝,以示'体阴用阳'之意;'补其不足,泻其有余,调其虚实',使气血调和,阴平阳秘,脏腑功能得以恢复正常何为郁? 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为心情抑郁,情绪不宁,胁肋胀痛,或易怒善哭,以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。

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病 因 郁证的病因有情志所伤和素体弱两个方面,由于情志刺激导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养,脏腑阴阳气血失调,而成郁证。情志内伤病因:七情过极,尤其悲忧思怒,超过机体的调节能力,气机郁滞,导致郁证发生。《金匮翼·积聚统论》所说:'凡忧思郁怒,久不得解者,多成此疾。'脏气易郁郁证的发生亦与机体自身的状况有着极为密切的关系,如体质素弱,机体的调节能力低下,如遇情志刺激,多易发为郁证。如罹患重症顽疾,脏腑气血失调,因病而郁,也可导致郁证的发生。

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病 机 基本病机为气机郁滞,脏腑功能失调。基本病理因素:以气、血、痰、湿、食、火为主。①本病多为情志所伤,始于肝失条达,气失疏泄,故以气郁为先②气为血帅,气行则血行,气郁则血行不畅,由气及血,而成血郁;肝病及脾,脾失健运,或气滞湿阻,聚湿生痰,而成痰郁。③痰气郁结,湿易停留,湿浊不化,则食滞不消,于是痰、湿、食郁亦随之而起,而痰、湿、食郁又可进一步影响气血郁结。④气、痰、湿、食久郁,还可化火而成火郁。⑤故六郁易相因为病或错杂互见。

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病 位 郁证病位主要在肝,可涉及心、脾、肾等脏。①愤恨恼怒,致使肝失条达,气机不畅,而成肝气郁结,日久化火,症见情志不舒,精神抑郁,或急躁易怒,胸胁胀满。②忧思疑虑则伤脾,致使脾失健运,聚湿成痰,而成痰气郁结,症见咽中如有异物梗塞,吞之不下,咯之不出。③情志过极伤于心,致心失所养,神失所藏,心神失常,症见心神不宁,喜怒无常。④心之气血不足,加之脾失健运,气血生化不足,而致心脾两虚,症见心悸胆怯,失眠健忘。⑤郁火伤阴,肾阴亏耗,心神失养,则心肾阴虚,症见五心烦热,腰膝酸软。

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郁证的发生,因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情之所伤而导致肝失疏泄,脾失运化,心神失常,脏腑阴阳气血失调而成。初病因气滞而挟湿痰、食积、热郁者,则多属实证久病由气及血,由实转虚,如久郁伤神,心脾俱亏,阴虚火旺等均属虚证。

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【辨证论治】

辨受病脏腑郁证的症状纷杂,临床应根据病史及主症特点,辨明其受病脏腑侧重之差异。六郁皆以气郁为主,但有兼血瘀、化火、痰结、湿阻、食积等不同。①肝:一般来说,气郁、血郁、火郁主要关系于肝;②脾:郁、湿郁、痰郁主要关系于脾;③心:虚证则与心、肾的关系最为密切。

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 辨证候虚实①实证:病程较短,症见精神抑郁、胸胁胀痛、咽中梗塞、时欲太息、脉弦或滑。②虚证:病已久延,症见精神不振、心神不宁,虚烦不寐、悲忧善哭。③虚实夹杂之症:气血不足或阴精亏虚,同时又伴有气滞,血瘀,痰结,火郁等病变则成为虚实夹杂之症。

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【治法治则】 治则:理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。治法:①实证:首当理气解郁,并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等治法。②虚证:则应根据损及的脏腑及气、血、阴精亏虚的不同情况而补之,或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾。③虚实夹杂者:又当兼顾。④其他:除药物治疗外,精神调摄、心理治疗对郁证亦有极为重要的作用。

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【证治分类】 肝气郁结临床表现:精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定虎,脘闷暖气,不思饮食,大便不调,女子月事不行,舌质淡红,苔薄腻,脉弦病机:肝郁气滞,脾胃失和。治法:疏肝解郁,理气和中。代表方:柴胡疏肝散(柴胡疏肝药川芎,枳壳陈皮草香附)常用药:柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中;郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁;川芎理气活血;芍药、甘草柔肝缓急。加减配伍:①肝气犯胃,胃失和降,而见暖气频作、脘闷不舒者:加旋覆花、代赭石、半夏;②脘腹胀满,暖气酸腐异味者,为兼食郁:加神曲、麦芽、山楂、鸡内金、连翘菜子;③身重,口腻,腹胀,便溏者,为兼湿郁:加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓:④妇女经前乳胀腹痛者:加当归、丹参、益母草、红花,或改用血府逐瘀汤加减

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四制香附:①黄酒浸泡4-5小时②淘米水浸泡4-5小时③童子尿(3岁以下)浸泡2-3小时④米醋浸泡4-5小时(夏4-5小时,冬一夜)泡完晒干或炒制~【证治分类】 气郁化火临床表现:急躁易怒,胸闷胁胀,口干苦,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数病机: 肝郁化火,横逆犯胃。治法:疏肝解郁,清肝泻火代表方:丹桅逍遥散。(逍遥散用当归芍,柴苓术草加姜薄)常用药:柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝郁;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草健脾和中;丹皮、栀子清肝泻火。加减配伍:①口苦、便秘者:加龙胆草、大黄清肝泄热;②肝火犯胃,症见肋肋疼痛、嘈杂吞酸、暖气、呕吐者:加黄连、吴杂萸;左金丸③肝火上炎,而见头痛、目赤、耳鸣者:加菊花、夏枯草、钩藤;④热盛伤阴,见舌红少苔、脉细数者:去当归、白术,加生地黄、麦冬、山药,或改用滋水清肝饮。

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心脾两虚型临床表现:多思善虑,心悸胆怯,失眠健忘,头晕神疲,面色无华,纳差,舌质淡,苔薄白,脉细弱证候分析:劳心思虑,心脾两虚,心失所养,故见心悸胆怯、少寐健忘等症。脾胃为生化气血之源,脾不健运,饮食减少,气血来源不足,故见面色少华、头晕、神疲、舌质淡、脉细弱等症。病机:脾虚血亏,心失所养。治法:健脾养心,益气补血。代表方:归脾汤。常用药:党参、茯苓、白术、甘草益气健脾;黄芪、当归补气养血;酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉养心安神;木香、神曲理气醒脾,并使诸药补而不滞。加减配伍:①心胸郁闷,情志不舒者:加合欢花、郁金、佛手行气解郁;②舌红、口干、心烦者:加生地黄、麦冬、黄连清热生津。

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疏肝解郁汤 (平和安全方)【组成】当归12克、白芍12克、柴胡12克、云苓12克、郁金12克、淮小麦30克、百合12克,合欢皮15克,生甘草6克。【功用】疏肝健脾,养心安神疏肝解郁汤源于临床,起于名方!肝主疏泄,可以调节人体的气血平衡,调理和顺情志。宋代《太平惠民和剂局方》所记载的逍遥散,是在临床上经常使用的经典名方,为肝郁血虚,脾失健运之证而设。甘麦大枣汤则是医圣张仲景在《金匮要略》记载的千年名方,具有养心安神,和中缓急之功效,主治脏躁。逍遥散舒肝效果很好,养阴效果较弱,而甘麦大枣汤可滋阴降燥。疏肝解郁汤融合了逍遥散和甘麦大枣汤,并加入百合、郁金、合欢皮三味中药,和合成疏肝解郁汤。

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百合、郁金、合欢皮并不是简罩的叠加,这三味药材在这里起到了催化剂的作用。郁金协同柴胡,疏肝解郁活血化瘀;合欢皮也叫忘忧草,与百合合用,有很好的调理情志的作用两个名方,加上三个催化剂,疏肝解郁汤于是破茧而出。

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近年来由于社会压力过大等原因导致郁证(即焦虑抑郁等情志病、心身疾病)逐年高发,许多人因郁证没有得到很好的治疗而造成严重后果,疏肝解郁汤就是为焦虑、抑郁、失眠、更年期综合征及各种中医郁证而创,不但疗效奇佳,而且还非常安全。在临床中对癫痫、黄褐斑、不育不孕,肿瘤等疾病的联合治疗也有很好的作用,还能缓解学生考前的紧张情绪。

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气郁是造成六郁聚首的根本原因,所以首先要疏肝;郁金配伍柴胡、白芍,疏肝解郁、柔肝止痛、入气入血、行气破郁,可以同时解决气滞血瘀的问题。

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气郁导致气机失调而胃气不降,脾胃运化失调,形成食郁。茯苓益脾和胃,是消食化积要药。肝郁克脾,脾胃运化失司,导致湿郁与痰郁。茯苓可以醒脾健脾,同時利水渗湿。肥人身上的痰湿太多了,需要清理。瘦人津液不足,脾虚严重,健脾更合适,可以增肥。百合养阴润肺、清心安神。湿郁解决了,自然就没有了痰。

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气郁则血郁郁金入气入血、柴胡配当归,养血活血,为血中气药,既可以活血化瘀,又可以行气,配伍后行气活血,而且药性善于走窜,能够搞定全身上下的瘀血。

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气、血、痰、湿郁久化火而火郁 小麦、甘草和气缓急调和诸药,小麦养心安神、除烦降燥,大枣补中益气、养血安神,火郁自消。疏肝解郁汤同时调理气郁、食郁、湿郁、痰郁、血郁用药安全,且效如桴鼓。

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